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无锡市城镇居民医疗保险暂行办法

编辑: 办公室   发布日期:2013-06-21   字体:   来源:办公室 【打印】
 
第一条 为了建立健全社会医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗,根据党的十六届六中全会关于“建立以大病医疗统筹为主的城镇居民医疗保险”的精神,制定本暂行办法。
第二条 本暂行办法遵循的原则是:大病医疗统筹为主,兼顾门诊;个人缴费、统筹共济与政府补助相结合;定点就医,属地管理;权利与义务相对应,保障待遇与筹资水平相适应。
第三条 凡未在城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和机关事业单位儿童医疗统筹制度覆盖范围内的本市户籍居民,包括按锡政发〔2002〕343号文件和锡政发〔2004〕103号文件执行的被征地政府保养人员,都应当参加本暂行办法规定的城镇居民医疗保险(以下简称“居民医保”)。
第四条 市区和江阴市、宜兴市分别为居民医保三个统筹地区,负责本行政辖区内居民医保基金的筹集、使用和管理等工作。
第五条 本暂行办法所称居民医保分为二类:一是大病医疗统筹,二是基本医疗统筹。
大病医疗统筹,是指住院和特殊病种门诊医疗费用的统筹共济。筹资标准由各统筹地区确定。市区为:18周岁(含18周岁)以下少年儿童(以下简称少儿)每人每年100元,其他人员每人每年350元。
基本医疗统筹,是指大病医疗费用和普通门诊医疗费用均实行统筹共济。筹资标准由各统筹地区确定。市区为:少儿每人每年350元,其他人员每人每年550元。
第六条 参加本暂行办法何种类型的医疗统筹,实行自愿选择的原则,一年选择一次。
第七条 劳动保障部门负责制定本统筹地区居民医保实施细则(意见),并组织实施和经办。财政部门负责居民医保财政补助资金的筹措和财政专户管理,做好居民医保基金的管理和监督工作。审计部门应当加强对居民医保基金的审计监督工作。卫生行政部门和医疗机构行政管理部门应当加强对医疗机构的管理,规范医疗服务行为,做到因病施治,合理检查,合理用药,合理收费,合理控制医疗费用的水平。各市(县)、区政府要积极推动行政辖区内居民医保的参保工作。
第八条 财政对少儿(学生集体户口除外)和男满60周岁、女满55周岁的老年居民以及完全丧失劳动能力的居民,均给予补助,其标准由各统筹地区确定。市区每人每年分别补助50元和250元。其中,崇安、南长和北塘区财政承担30%,滨湖区财政承担50%,市级财政分别承担70%和50%;新区、锡山和惠山区的财政补助部分,由三区自行筹集。
本暂行办法实施后户籍从外地迁入本市的居民(少儿除外),应居住满15年后,才能享受财政补助。
第九条 按第五条所规定的筹资标准,除财政补助外的其余费用均由本人或法定监护人负担。符合第十三条规定由政府资助的,所资助费用由各统筹地区财政负担。市区由市、区两级财政按上述比例分担。
第十条 建立居民医疗保险基金(以下简称“居民医保基金”)。基金来源为:
(一) 财政部门每年按规定标准予以补助和资助的资金;
(二) 居民个人每年按规定标准缴纳的资金;
(三) 接受公民、法人和其他组织的捐赠资金;
(四) 利息等其它收入。
第十一条 居民医保基金纳入财政专户管理,专款专用,以收定支。居民医保基金当年不足支付时,由政府帮助解决。具体管理办法由财政部门制定。
第十二条 本暂行办法规定的个人缴费部分,由本人户籍所在街道(镇)劳动保障所负责代收后,缴至劳动保障(经办)部门归入居民医保基金。具体办法由各统筹地区确定。
市区符合本规定参保对象的居民,应在每年10月至12月20日前,由本人或法定监护人到户籍所在街道(镇)劳动保障所缴纳个人负担的下一年度全年费用。新生儿或外地调入的,在出生或调入3个月内办理缴费手续,当年缴费标准:6月30日前出生或调入的缴纳全年费用;6月30日后出生或调入的缴纳半年费用。
2007年度,市区符合参保对象的居民,在9月20日前参保并缴纳当年10月至次年12月费用的,从10月1日起发生的医疗费用按本办法的第十六条规定支付;9月20日至12月20日参保并缴纳下一年度费用的,从2008年1月1日起发生的医疗费用按本办法的第十六条规定支付。
第十三条 低保家庭人员,无论参加何类居民医保,均按大病医疗统筹的个人缴费部分全额由政府资助。其手续由本人或法定监护人凭户口簿、城市(镇)居民最低生活保障金领取证等材料,向户籍所在街道(镇)劳动保障所申请,经统筹地区民政部门、财政部门和劳动保障(经办)部门审核确认后办理。
第十四条 各统筹地区对参保人员要做好居民医保证卡的办理和发放工作。市区劳动保障(经办)部门为首次参保的居民印制《 无锡市社会保障卡》(IC卡)、《无锡市城镇居民医疗保险病历》(以下统称“就医凭证”),由参保人员到户籍所在街道(镇)劳动保障所办理相关信息采集、参保登记和证卡购领手续。
第十五条 按本暂行办法规定参保的居民,当年缴费后,在次年1月1日至12月31日的医疗费用结算年度内享受本暂行办法规定的医疗保险待遇;当年逾期不缴的,次年不享受医疗保险待遇。
新生儿或外地调入的居民,按本暂行办法第十二条规定缴费后,自出生或调入起发生的医疗费用按本暂行办法第十六条规定支付。
参保居民在结算年度内参加城镇职工基本医疗保险的,从享受城镇职工基本医疗待遇当月起,不再享受本暂行办法规定的医疗保险待遇,所缴费用也不再退回。
对于本暂行办法实施一年后未参保,或参保后未连续缴费的,今后新参保和再次缴费时,应补缴费用后才能享受本暂行办法规定的医保待遇。补缴起算时间,首次缴费的从本暂行办法规定应参保缴费之日起计算(2008年1月1日前户籍已在本市的,从2008年1月1日起计算);中断缴费的从中断之日起计算。补缴费用财政不再给予补助,补缴年限内也不享受本暂行办法规定的医保待遇。
第十六条 各统筹地区对参保人员发生的医疗费用,要根据“权利与义务相对应,保障待遇与筹资水平相适应”的原则,确定居民医保基金支付标准。市区为:
(一)参加大病医疗统筹的人员,每次住院医疗费用,在居民医保基金住院起付标准(少儿300元、其他居民600元)以下部分由个人自付,超过起付标准以上部分和门诊特殊病种治疗的医疗费用由居民医保基金和个人共同负担。居民医保基金按以下比例支付:
年累计医疗费用在5000元(含5000元)以下部分,少儿50%、其他居民40%;5000元以上至10000元(含10000元)部分,少儿60%、其他居民50%;10000元以上至100000元(含100000元)部分,少儿70%、其他居民60%。超过100000元部分,居民医保基金不再支付。
(二)参加基本医疗统筹的人员,除享受上述医疗待遇外,发生的其他普通门(急)诊医疗费用年累计在900元以内的(含900元),居民医保基金支付50%、个人负担50%。超过900元部分,居民医保基金不再支付。
(三)“门诊特殊病种治疗”是指在门诊进行血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植抗排异的药物治疗费用。
“医疗费用”是指符合统筹地区职工基本医疗保险药品目录(范围)、统筹地区职工基本医疗保险诊疗服务项目和设施范围的医疗费用。对于儿童用药和儿科诊疗项目由各统筹地区适当增补。
第十七条 参保居民就医要充分发挥社区卫生医疗服务的功能和作用,实行定点管理。参保人员在选定的定点医疗机构就医发生的医疗费用居民医保基金按规定支付,除急诊和按规定转诊外,在非选定的医疗机构就医发生的医疗费用居民医保基金不予支付。具体定点、结算和转诊办法由各统筹地区劳动保障、财政、卫生行政部门联席会议确定。
第十八条 参保居民需要门诊特殊病种治疗的,应办理相关确认手续。具体办法由各统筹地区劳动保障部门会同卫生行政部门确定。
第十九条 定点医疗机构的费用结算要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,要引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的机制,做到因病施治,合理治疗,合理用药。具体结算办法由各统筹地区劳动保障部门会同卫生行政和财政部门制定。
第二十条 为参保居民提供医疗服务的定点医疗机构应与劳动保障(经办)部门签订《居民医保定点医疗机构医疗服务协议》,认真执行居民医保的政策规定,自觉规范医疗服务行为,为参保居民提供优质的医疗服务
第二十一条 劳动保障部门应当根据《居民定点医疗机构医疗服务协议》的内容,并参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理考核办法,对居民医保定点医疗机构进行考核、检查和管理。
第二十二条 劳动保障行政部门、财政部门可根据本地经济社会发展水平和居民医保基金的实际运行情况,提出筹资、财政补助标准和结付待遇的调整意见,报统筹区政府批准后执行。
第二十三条 本暂行办法自发文之日起实行。江阴、宜兴市可在年内实行,具体时间自行确定。

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